zebra

 

home
Contact
trefwoorden
Google

 

‘NEC buiten de longen tussen wal en schip’


Dr. Margot Tesselaar, internist-oncoloog
Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

Presentatie tijdens de NET-groep informatiedag 9/11/2013 (in pdf)

tussen wal en schip

NEC (neuro-endocrien carcinoom, graad 3) is een ziekte die een beetje tussen wal en schip valt. Als je kijkt op oncoline (oncoline is een site van de integrale kankercentra in Nederland), dan vind je eigenlijk van bijna elke kankersoort een richtlijn. Sinds 2003 stond de oude NET-richtlijn “Carcinoïde tumoren van de tractus digestivus” er op, van de NEC geen enkele spoor; in de oude inhoudsopgave staat helemaal niks over NEC. Recent is deze oude richtlijn er afgehaald, er komt nu een nieuwe richtlijn maar ook hierin is nog weinig aandacht voor NEC. Hoe komt dat? Een NEC is geen NET. Het lijkt op elkaar, maar eigenlijk lijkt het behalve de naamgeving helemaal níet op elkaar. Een NET groeit meestal traag en een NEC groeit snel.

De meeste mensen met een NET hebben vaak een lang traject doorlopen voor de diagnose. Ze komen bij de huisarts, komen nog een (aantal) keer bij de huisarts en uiteindelijk komen ze bij de specialist, of kunnen ze bij verschillende specialisten komen, zoals algemene internisten, longartsen, chirurgen, MDL-artsen, oncologen en endocrinologen, die dan uiteindelijk de diagnose stellen. Maar dit geldt niet voor NEC. De NEC-patiënt komt eigenlijk altijd te laat.

Wat is het dan voor tumor? Het is een snel groeiende tumor.
En hoe weten we dat? De patholoog kijkt onder de microscoop naar de tumor en daar ziet hij alleen maar tumorcellen die in deling zijn. Bij neuro-endocriene tumoren (NET) is dat niet zo. De patholoog doet specifieke kleuringen, waaronder de Ki-67 en bij NEC is is het aantal celdelingen heel hoog (de Ki-67 is een kleuring waarbij de patholoog het aantal celdelingen kan zien in het biopt van de tumor).

Om een voorbeeld te geven: rechts is een NET-tumor, het is een nette tumor, je ziet geen of weinig celdelingen en links is een NEC, een wirwar aan cellen en zeer veel cellen die in deling zijn. Alles wat bruin is, zijn tumorcellen die in deling zijn. De NET-tumor met vrijwel geen celdelingen: de zwarte bolletjes of bruine bolletjes zijn gewoon oppervlaktecellen, slijmcellen die altijd in deling zijn, maar de tumor zelf kleurt geen enkel bolletje aan. Aan de andere kant zie je een echte NEC, een heel snel groeiende tumor.
Om het nog moeilijker te maken, er zijn allemaal verschillende NEC tumoren; je hebt kleine cellen, je hebt grote cellen -in de longen en buiten de longen- en gemengde cellen. Bovendien zit er bij ongeveer 40% van de NEC-tumoren vaak ook nog een andere kanker component in het preparaat.

NET Tumor

Het belangrijkste is dat we niet zien dat een laaggradige NET-tumor verandert in een hooggradige NEC. Het is echt een andere ziekte.

Incidentie van NEC, hoe vaak komt het voor
Dan komen we bij het tweede probleem van de NEC, dat is de incidentie. NET komt per 100.000 mensen bij ongeveer 3 mensen voor. Voor NEC is dat vier keer zo vaak. Maar wat je al meteen ziet, is dat bijna al die NEC tumoren in de long zitten en we hebben het vandaag over de niet-long-NEC, want de long-NEC horen bij de longkankergroep. Wat je dus eigenlijk ziet, is dat er nog geen patiënt per 100.000 mensen per jaar een NEC buiten de long ontwikkelt. Dus dat is nog zeldzamer dan de NET.

Als je vervolgens kijkt naar het aantal oncologen in Nederland, dan betekent het dat elke oncoloog in Nederland nog geen NEC-patiënt per jaar zal zien. Hoe kun je dan kennis opbouwen? Dat is eigenlijk onmogelijk. Dus die NEC buiten de long is gewoon te zeldzaam, waardoor we eigenlijk nog veel te weinig weten.

Epidemiologie
Wat we wel weten is dat NEC overal kan voorkomen, “van mond tot kont”. NEC zitten zelden in de dunne darm en dat is bij de NET graad 1,2 tumoren weer wél vaak het geval. Daarnaast komen NEC ook regelmatig voor buiten het spijsverteringskanaal meestal in de blaas of in de prostaat.
Het grootste probleem is dat het een zeer snel delende tumor is, waarbij de overleving dan ook nog eens uiterst kort is. Als de NEC nog ‘lokaal’ zit dan heb je een gemiddelde overleving van 34 maanden, maar heb je een uitgezaaide ziekte (wat meestal al het geval is als de patiënt zich bij de specialist meldt), dan is de levensverwachting gemiddeld nog geen jaar.

 

Lokale NEC
Wat doen we als we een lokale ziekte zien? Allereerst is het heel zeldzaam dat een arts een patiënt met een NEC ziet, waarbij de tumor alleen nog lokaal zit. Het is zo’n agressieve vorm dat de tumoren vaak al uitgezaaid zijn als de patiënt bij de arts komt. Maar mocht het zo zijn dat de patiënt een nog niet uitgezaaide NEC heeft, dan kom je er met alleen opereren niet uit. Je moet altijd een aanvullende behandeling doen. Dat is óf bestraling óf chemotherapie of een combinatie van deze behandelingen. We weten van de long-NEC, dat een combinatie van bestraling met tegelijkertijd chemotherapie een betere overleving oplevert, maar deze behandeling is vele malen zwaarder en gaat gepaard met heel veel bijwerkingen.

Als eerste kijken we waar de NEC-tumor zit. Zit de tumor in een orgaan dat heel belangrijk is voor de functie van het lichaam, bijvoorbeeld in de slokdarm, dan geven we een combinatie van chemotherapie en radiotherapie. Maar zit de tumor in een orgaan waarbij je gemakkelijk kunt opereren, dan wordt de tumor via operatief verwijderd en geef je daarna chemotherapie. En dan hoop je dat alle kleine micro-tumortjes allemaal zijn weggehaald. Bij long-NEC bestraal je hierna ook de hersenen, maar bij de NEC buiten de longen, waar het vandaag over gaat, geven we geen aanvullende hersenbestraling, omdat dit veel minder vaak gepaard gaat met hersenuitzaaiingen tijdens het beloop van de ziekte.

Uitgezaaide NEC
Wat weten we dan van uitgezaaide ziekte? We weten eigenlijk heel weinig. Er zijn maar weinig studies gedaan en ook nog eens met weinig patiënten, waardoor je eigenlijk niet veel kunt zeggen.
Er is een studie, al 20 jaar geleden gedaan, met 18 NEC-patiënten. 70% reageerde op de behandeling met chemotherapie, gemiddeld na acht maanden waren de tumoren alweer progressief en de gemiddelde overleving was nog geen twee jaar.
Bij een andere, iets grotere, studie met 53 patiënten, reageerde de helft van de patiënten op de chemotherapie, maar ook hier was sprake van een korte overleving en een korte duur van de winst. En de laatste studie die er is, is ook weer met heel weinig patiënten uitgevoerd en laat ook niet echt hoopvolle resultaten zien.

Er zijn wat studies gedaan waarbij de zware chemotherapie cisplatine vervangen is door carboplatin, maar die literatuur betreffende de NEC is alleen voor NEC in de longen bekend. Misschien zou je carboplatin kunnen geven. De kans dat het aanslaat is kleiner, maar de bijwerkingen zijn aanzienlijk minder. Niemand weet nog hoe lang we moeten behandelen. We weten alleen dat langer dan 6 kuren (dat geef je één keer in de drie weken) geen meerwaarde heeft, maar dat het resulteert in meer bijwerkingen en geen winst.

Als de eerste lijn met chemotherapie niet werkt, is er dan nog een tweede lijn? Het antwoord is, dat weten we niet. Bij de longen is er één studie gedaan en daar zien we wel wat winst van een ander chemotherapeuticum, maar ook dat gaat gepaard met bijwerkingen. En de vraag is altijd “wegen de bijwerkingen op tegen de te verwachten winst”?
Eigenlijk is de conclusie dat het een zo weinig voorkomende tumor is, dat we gewoonweg nog te weinig weten. We weten wel dat het een heel snel groeiende tumor is, dat de prognose slecht is, dat de tumor kán reageren op chemotherapie, maar helaas heel snel terug komt en dat er heel weinig studies zijn voor NEC buiten de longen.

Lichtpuntje?
Maar er is toch een klein lichtpuntje aan de horizon. De auto staat nog niet op de kade, maar we zijn bezig met de drie kenniscentra, Antoni van Leeuwenhoek, Erasmus MC en UMC Groningen, om een studie te gaan doen waarbij we met financiering van Novartis hopen in 2014 de eerste NEC-patiënten te kunnen behandelen met een nieuwe medicijncombinatie. Het gaat dan om mensen met een ver gevorderde NEC en die nog niet behandeld zijn. Er wordt nu heel hard gewerkt aan het opzetten van deze nieuwe studie in de hoop op een beter perspectief voor patiënten met een NEC buiten de longen.

 

Meer informatie over NEC buiten de longen: FILM of de Webpagina en Folder

 

facebook YouTube Twitter